Hvor meget koster et besøg på skadestuen

Vi godkender Regions beslutning om:

• betaling for sygehusbehandling.

Det betyder, at regionen kan kræve betaling for din behandling.

Du kan finde yderligere information på de følgende sider.

Klage

Du har klaget over:

• at du skulle betale 48.928 kr. for akut sygehusbehandling i perioden fra den 8. til den 9. oktober 2021.

• at du ikke gav et fuldt informeret samtykke, da du ikke blev informeret om den forventede pris for behandlingen på forhånd.

• at den anvendte DRG-takst ikke matcher din behandling, da visse ydelser er udeladt, men inkluderet i prisen.

Sagsfremstalling

Vi har taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen, medmindre andet er angivet.

Den 5. oktober 2021 blev du behandlet på skadestuen. Du fik et ankelbrud, da du faldt om under en fodboldkamp. Du udfyldte et oplysningsskema ved ankomsten, hvor det fremgik, at du måtte forvente et betalingskrav.

Den 6. oktober 2021 blev du kontaktet af , Afdeling for , som foreslog en operation.

Den 8. oktober 2021 blev du indlagt på , Afdeling for , hvor du fik opereret anklen. Du blev udskrevet den 9. oktober 2021.

Den 15. oktober 2021 besluttede regionen, at du skulle betale 48.928 kr. for akut sygehusbehandling i perioden fra den 8. til den 9. oktober 2021.

Regionen mente, at du ikke havde fremlagt dokumentation eller information, der berettigede dig til fritagelse for betaling.

Du har oplyst, at du er dansk statsborger. I de sidste 20 år har du arbejdet med udviklings- og humanitært arbejde for danske organisationer. Derefter bosatte du dig i , hvor du fortsætter med humanitært arbejde. Du og din kone var i Danmark på besøg. Normalt har I styr på forsikring, men I glemte at opdatere forsikringerne til at dække besøget. Ankelbruddet skabte desværre også økonomisk angst ud over selve smerten. Som udlandsdanskere var I ikke fuldt opdateret på jeres rettigheder og de økonomiske implikationer ved behandlingen. Derfor var god vejledning altafgørende. I overvejede at vende tilbage til eller søge behandling et andet sted i Danmark eller nabolandene for at begrænse de økonomiske omkostninger. Hospitalet gav dig dog enten ingen eller utilstrækkelige oplysninger om prisen, hvilket gjorde det vanskeligt at træffe en beslutning.

Ved dit besøg på skadestuen den 5. oktober 2021 oplyste du, at du var dansk statsborger og udlandsdansker og ønskede oplysninger om priser og betalingsvilkår, da du ikke var forsikret. Du udfyldte et formular, som indikeret mulighed for et betalingskrav. En medarbejder i receptionen nævnte muligheden for et betalingskrav, men kunne ikke give en prisoverslag. Du bad om et prisoverslag og fik at vide, at du ville blive kontaktet af økonomiafdelingen. Men du blev aldrig kontaktet, og overvejede, om det betød, at du var undtaget fra betaling.

Den 6. oktober 2021 blev du kontaktet af den opererende læge. Lægen bekræftede diagnosen og operationsmuligheden. En operationstid var booket den 8. oktober 2021. En CT-skanning var ikke nødvendig, da røntgenbillederne fra skadestuen var tilstrækkelige. Lægen præsenterede ankeloperationen som rutinemæssig. Han kendte dog ikke til detaljerne omkring økonomien og kunne ikke vejlede om betalingen. Du var usikker på de modtagne informationer, og mente behandlingen måske var gratis eller prisvenlig, da lægen karakteriserede det som rutinemæssig. Du overvejede også at undlade fysioterapi og genoptræning for at mindske omkostningerne. Men du frygtede at miste operationstiden og undersøgte derfor ikke yderligere alternativer. Du må dog konkludere, at din diagnose og operationstype var kendt på forhånd. Lægen afviste en ekstra CT-skanning på baggrund af røntgenbillederne. Begge journaler (fra skadestuen og operationen) var ens med hensyn til beskrivelsen af din fraktur. I din journal den 6. oktober 2021 var der angivet skinne og skruer som planlagt operation, hvilket var den operation, der blev udført. Den mulige DRG-takst var derfor kendt på forhånd, men blev ikke kommunikeret.

Du har oplyst, at du ikke gav et fuldt informeret samtykke på grund af manglende og tvetydige oplysninger om betalingen. Du blev ikke informeret om den endelige forventede pris eller om intervallet for DRG-taksterne, selvom diagnosen og operationen var kendt på forhånd. I journalen står det, at du var informeret og samtykkede, men dette samtykke omfattede ikke den endelige pris. Du spurgte flere gange, men fik ikke et prisestimat. Du blev heller ikke informeret om, hvorvidt den efterfølgende kontrol af anklen (efter 8 uger) var inkluderet i prisen. Du spurgte personale på , men fik ingen svar.

Du mener, at den valgte DRG-takst ikke er passende for din situation, fordi den ikke fuldt ud reflekterer dit behandlingsforløb og de faktiske udgifter. Behandlingen var mindre kompleks og kortere end gennemsnittet for lignende operationer. Yderligere ydelser, der typisk inkluderes i DRG-taksten, var udeladt.

Du har oplyst, at DRG-taksten kun er et udgangspunkt, og at der skal tages hensyn til det konkrete behandlingsforløb og de faktiske udgifter. Regionen kan både tage udgangspunkt i afregningstaksten og i de faktiske udgifter. I dit tilfælde er det hensigtsmæssigt at basere sig på de faktiske omkostninger og fastsætte en lavere pris, som afspejler de faktiske omkostninger. Taksten for 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel har maksimalt 10 dage. De 10 dage indikerer, at andre ankelbehandlinger er langt mere komplekse, kræver længere indlæggelse og observation eller hyppigere opfølgning med fysioterapi og læge. Dit forløb varede kun et døgn, hvilket svarer til 10 % af de tildelte liggedage til denne behandling. Trimpunktet er derfor ikke anvendeligt i dit tilfælde. Dit antal liggedage passer bedre til ankeloperationer 08MP61 og 08MP66. Regionen har i realiteten sparet 9 dage, som bør fratrækkes. CT-skanningen blev udeladet, hvilket også skal korrigeres i prisen. Du havde ingen efterfølgende lægekonsultationer, hvilket også bør medregnes. Genoptræning var heller ikke en del af dit forløb og bør fratrækkes. Du antager, at flere yderligere ydelser udover operationen er inkluderet i taksten. Du ønsker disse yderligere ydelser fratrækket. Derudover fik du en regning fra skadestuen på 1.939 kr. og en separat regning for operationen på 48.928 kr. Du mener, at skadestueudgiften bør være inkluderet i DRG-taksten og derfor fratrækkes. Du ønsker dermed at klage over den valgte DRG-takst.

, Afdeling for oplyste, at du blev behandlet på skadestuen den 5. oktober 2021. Dagen efter ringede Hospital til , som foreslog behandling af din ankel, da du opholdt dig på . Ved dit besøg på skadestuen udfyldte du et oplysningsskema om betaling.

, Afdeling for oplyste, at du havde pådraget dig et skråbrud i den ydre ankelknogle og øget afstand mellem springbenet og den indvendige ankelknogle. Der var ingen brud på skinnebens bagkant. Der var dermed ingen behov for supplerende CT-skanning. Diagnosen SU4-brud var klar ud fra røntgenbilleder. kontaktede dig telefonisk den 6. oktober 2021. De foreslog operation. Du havde ingen forsikring og var dermed selvbetaler. Du var på forhånd informeret om betaling, og det var klart for dig, at du ikke var forsikret. Du gjorde selv opmærksom på betalingen, da den behandlende læge på operationsstuen indikererede, hvilken ankel der skulle opereres. Det var på daværende tidspunkt ikke muligt at give et prisoverslag på grund af den ukendte varighed af indlæggelsen og den præcise procedure.

, Afdeling for oplyste, at der var tale om en trimalleolær ankelfraktur af typen SU4. Dette var en fraktur i den ydre ankelknogle, overrivning af ledbånd fra mediale malleol, ledbånd mellem skinneben og lægben og ledbånds-/kapselafrivning fra bagkanten af skinnebenet. Diagnosen trimalleolær fraktur og den tilhørende ydelseskode - Intern fiksation m. plade/skruer af trimalleolær fraktur er således korrekte.

Vi har taget hensyn til, at du er dansk statsborger med bopæl i .

Din journal viser, at du blev behandlet for et brækket ankel (trimalleolær fraktur) - diagnosekode DS827B, og at behandlingen bestod af ankeloperation med intern fiksation ved hjælp af plade/skruer af trimalleolær fraktur - procedurekode KNHJ63.

Begrundelse

Regler om betaling for behandling på et sygehus

Behandling på et sygehus er normalt gratis i Danmark. Danmarkspatrioter har ret til gratis sygehusbehandling. Dette gælder for borgere, der er tilmeldt Folkeregistret.

Personer, der ikke bor i Danmark, har ret til akut behandling på et sygehus, hvis de midlertidigt opholder sig i regionen. Personen har også ret til fortsat behandling, når det ikke er rimeligt at henvise dem til behandling i hjemlandet, eller hvis flytning til hjemlandet ikke er anvendelig.

Regionen opkræver betaling for akut og fortsat sygehusbehandling for personer, der ikke bor i Danmark. Regionen kan dog undtagelsesvis give behandlingen gratis eller delvist gratis, hvis det anses for rimeligt.

Prisen for akut og fortsat behandling er baseret på gældende DRG-takster. DRG står for Diagnose Relaterede Grupper.

DRG-systemet er et værktøj til at gruppere patienter med lignende diagnoser, behandling, alder osv. Patienterne i samme gruppe modtager samme behandling og koster samme beløb. Til hver DRG-gruppe er knyttet en DRG-takst.

DRG-taksterne er et landsgennemsnit af omkostninger ved offentlige danske sygehuse. Dette indeholder lønsumsafgifter.

Taksten afspejler de gennemsnitlige udgifter for sygehusforløb for gruppen.

Patientgruppen taget i betragtning ved beregningen omfatter en bred vifte af procedurer og diagnoser. Dette dækker alle aspekter fra skadestue, operation, anæstesi og efterfølgende indlæggelse og indbefatter også omkostninger til radiologi, blodprøver og administration.

For en patient, der besøger flere afdelinger på samme sygehus, vil alle tidsmæssigt relaterede besøg blive inkluderet i et DRG-sygehusforløb. Hvis patienten overflyttes mellem sygehuse, vil dette medføre to DRG-forløb.

Trimpunktet er den maksimale antal liggedage dækket af DRG-taksten. Hvis forløbet overstiger trimpunktet, afregnes der ekstra for hver overskydende ligedag.

DRG-systemet er ikke et fee-for-service system, som man ser i udlandet. DRG-systemet grupperer diagnoser og procedurer i forskellige grupper efter tre principper: minimum antal sygehusforløb i gruppen årligt, ressourcehomogenitet (lignende behandling) og klinisk relevans.

En DRG-takst kan kun udregnes, når diagnose og behandling er kendte på forhånd. Det er ofte umuligt at præcisere diagnose og behandling på tidspunktet for indlæggelse på hospitalet.

På Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside findes Interaktiv DRG som et værktøj til at identificere den relevante DRG-gruppe.

Regionen skal informere patienten om betalingen for behandlingen før behandlingen påbegyndes. Regionerne skal oplyse den endelige pris og indkræve betaling efter behandling.

Vores konklusion

Vi vurderer, at regionen kan opkræve betaling for din behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at operation ofte er nødvendig ved ustabilt ankelbrud.
• at operation bør udføres hurtigst muligt for at undgå senfølger og komplikationer.
• at du modtog akut behandling i perioden 8.-9. oktober 2021.
• at notatet om 'planlagt operation' ikke betyder, at operationen ikke var akut. Notatet beskrev den forventede operative teknik.
• at du ikke boede i Danmark på behandlingstidspunktet.
• at regionen informerede dig om betaling.
• at vi ikke kan tilsidesætte regionens vurdering om rimelig opkrævning.
• at regionen ikke har pligt til at oplyse om akut behandlingspris, selvom der er gode grunde til det (reglen beskriver kun når regionen kan, ikke skal, oplyse prisen).
• at vi derfor ikke kan kritisere regionen for ikke at oplyse om prisen på forhånd.

Vi vurderer også, at prisen er korrekt.

Vi har lagt vægt på:

• at prisen baseres på gældende DRG-takster.
• at behandlingen var akut.
• diagnosen (DS827B).
• proceduren (KNHJ63).
• DRG-gruppen 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel.
• at prisen for DRG-gruppen var 48.928 kr. i 2021.

Vi godkender derfor regionens beslutning af 15. oktober 2021 om betaling for sygehusbehandling.

Regler

Sagen er afgjort i henhold til:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 3, om klager over regionens afgørelser om ret til sygehusbehandling efter § 81 i sundhedsloven

Bekendtgørelse nr. 248 af 8. marts 2023 af sundhedsloven:

• § 7, stk. 2, om bopæl
• § 81, stk. 1, om gratis sygehusbehandling for danske borgere

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v.

• § 5, stk. 1, om ret til akut behandling for ikke-bosiddende.
• § 5, stk. 2, om ret til fortsat behandling for ikke-bosiddende.
• § 5, stk. 3, om betaling for behandling for ikke-bosiddende.
• § 50 a, stk. 1, om regionens ret til opkrævning af betaling.
• § 50 a, stk. 4, om information om betaling.

Vejledninger

Vejledning nr. 9503 af 25. juni 2021 om opkrævning af betaling for akut og fortsat sygehusbehandling af visse personer uden bopæl i Danmark

• Punkt 2.5 om informeret samtykke

Sundhedsdatastyrelsens Takstvejledning 2021