Hvorfor oplever jeg ikke en optagelse af D-vitamin?

18.12.2023

Kriterier for diagnose¹

• Diagnosen for mangel på vitamin D bliver fastslået baseret på karakteristiske symptomer som proximal myopati (muskelsvaghed), engelsk syge (rakit) og blødgøring af knoglerne (osteomalaci).
• En mistanke om diagnosen kan styrkes gennem laboratorieundersøgelser, der viser lave niveauer af calcium (hypocalcæmi) og fosfat (hypofosfatæmi), forhøjede niveauer af basiske fosfataser samt potentielt forhøjede niveauer af parathyroideahormon.
• En mangel på vitamin D defineres som en koncentration af 25-OH D3 på under 25 nmol/L, mens en utilstrækkelig mængde (insufficiens) defineres som 25-OH D3 mellem 25 og 50 nmol/L.
• I tilfælde af ovennævnte symptomer og kliniske fund vil behandlingen sigte mod at hæve D-vitaminniveauet til over 50 nmol/L, uafhængigt af om der er tale om decideret mangel eller insufficiens.

Anamnese og kliniske observationer¹

• Man bør være særligt opmærksom på personer, der sjældent eksponeres for sollys, eller som bærer tildækkende beklædning.
• En vedvarende mangel på D-vitamin påvirker primært bevægeapparatet.
• Proksimal myopati, der manifesterer sig som træthed og nedsat muskelstyrke, kan vise sig ved:
  • Behov for at bruge hænderne til at rejse sig fra en stol.
  • Vanskeligheder ved at forcere trapper.
  • En bredsporet og vraltende gangart.
• Smerter i knoglerne forekommer sjældnere, men begynder typisk i lænden og kan senere sprede sig til bækken, hofter, lår, ryg og brystkasse.
• Disse symptomer kan ofte være ledsaget af eller kompliceres af depressive tanker.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen fastslås ved at måle niveauet af 25-OH-D-vitamin i blodet (plasma).
• Dette kan suppleres med måling af parathyroideahormon, basiske fosfataser og ioniseret calcium.

Inddelingen i Danmark

• D-vitamin insufficiens (mild mangel):
  • Værdier mellem 25-50 nmol/L.
• D-vitamin mangel:
  • Værdier mellem 12-25 nmol/L.
• Alvorlig D-vitamin mangel:
  • Værdier lavere end 12 nmol/L.
• D-vitamin forgiftning (intoksikation):
  • Observeres, når niveauerne overstiger 200 nmol/L.

Årstidsbestemte variationer

Der observeres markante variationer i plasma 25-OH-D-vitamin-niveauerne på tværs af årstiderne.

• Et nyligt dansk forskningsprojekt omfattende 2565 voksne individer viste en medianværdi (mellem 5. og 95. percentil) på 72 nmol/L om efteråret, mens niveauet om foråret var 50 nmol/L².
• I Danmark observeres de laveste referenceværdier hos almindelige bloddonorer om vinteren (10 nmol/l) og omkring 40 nmol/l om sommeren¹.

Yderligere undersøgelser hos specialister eller på hospital

Henvisning til specialist eller hospital er sjældent nødvendig, idet biokemiske fund typisk afspejler årsagerne til og virkningerne af D-vitamin mangel.

• Calcium:
  • Ubehandlet vil niveauet som regel ligge i den lavere ende af normalområdet, da en øget udskillelse af parathyroideahormon medfører en stigning i calcium.
  • I visse tilfælde kan denne mekanisme vise sig utilstrækkelig, hvilket fører til et fald i calciumniveauet.
• Fosfat:
  • Niveauerne forbliver normale i de tidlige stadier.
  • Senere kan niveauerne falde en smule, da parathyroideahormon øger udskillelsen af fosfat i nyrerne.
• Parathyroideahormon:
  • Normale værdier varierer afhængigt af alder og den anvendte analysemetode.
  • Der er en omvendt sammenhæng mellem niveauet af parathyroideahormon og D-vitaminniveauet (målt som 25-hydroksyvitamin D).
  • Niveauet er typisk højere end normalt for at opretholde et passende serum-calcium-niveau.
• Basiske fosfataser:
  • Niveauerne er forhøjede i forhold til normalværdien.

Andre undersøgelser

• Disse er normalt ikke påkrævede.

Differentialdiagnoser

• Træthed og muskelsmerter af andre årsager.

Mål for behandlingen

• Fravær af symptomer.
• Korrektion af mangeltilstande i vitaminer og mineraler.

Generelt om behandlingen

• Det er generelt vanskeligt at opnå den nødvendige mængde D-vitamin gennem kost og soleksponering i Danmark; se afsnittet om medicinsk behandling.
• Behandling med D-vitamin anses i vid udstrækning for at være ufarlig.

Ud over D-vitamintilskud anbefales generelt følgende:

• Sollys:
  • Regelmæssig soleksponering i 5-30 minutter, 2-3 gange ugentligt, sikrer tilstrækkelig produktion (syntese) af vitamin D.
• Kost:
  • Kosten bliver en væsentlig kilde til D-vitamin, når soleksponeringen er utilstrækkelig.
    • Det anbefalede daglige indtag er 400 IE (internationale enheder) vitamin D for både børn og voksne³.

Håndtering i almen praksis

• Generelt fokus på rådgivning om D-vitamin til risikogrupper.
• Ved klinisk mistanke om mangel, foretages en måling af 25-OH-D-vitamin i plasma.

Råd til patienten

• Sørg for tilstrækkelig eksponering for sollys og en velafbalanceret ernæring.

Medicinsk behandling

• Doser af D-vitamin angives enten i IE (internationale enheder) eller mikrogram, hvor 1 mikrogram svarer til 40 IE.
• Peroral (via munden) tilskud af D-vitamin anvendes i doser, der normaliserer D-vitaminniveauet (over 50 nmol/l). Ved svær D-vitamin mangel kan der indledningsvis være behov for doser på 50-75 mikrogram.
• Hvis D-vitaminniveauet ikke stiger tilfredsstillende, kan manglende overholdelse af behandlingen (compliance) være årsagen (alternativt kan der være tale om malabsorption). Det anbefales traditionelt, at tilskud af fedtopløselige vitaminer indtages sammen med et fedtholdigt måltid, selvom der ikke findes studier, der entydigt underbygger dette specifikt for D-vitamintilskud⁴.
• Valg af præparat:
  • Peroralt D-vitamintilskud findes i tabletter og kapsler med styrker på 5, 10, 25 og 35 mikrogram samt kapsler med 50.000 IE cholecalciferol (vitamin D₃). Desuden findes en oral opløsning indeholdende 300.000 IE ergocalciferol (vitamin D₂) pr. gram (svarende til 35 dråber). For langt de fleste patienter er oral behandling tilstrækkelig til at normalisere D-vitaminniveauet.
• I særlige tilfælde:
  • Hos patienter med malabsorption kan man begynde med intramuskulære (i musklen) injektioner med D₂-vitamin (100.000 IE) ugentligt i de første 6-8 uger, afhængigt af alvorlighedsgraden. Samtidig påbegyndes peroral behandling med D-vitamin (20-25 mikrogram/dagligt, svarende til 800-1000 IE/dag) og eventuelt calciumtilskud.
  • Intramuskulære injektioner resulterer trods sikker compliance ofte kun i en beskeden stigning i D-vitaminniveauet.
• Forsigtighedsregler:
  • Calciumniveauet i blodet bør måles regelmæssigt ved brug af høje doser D-vitamin (over 50 mikrogram dagligt for børn i alderen 1-10 år og over 100 mikrogram dagligt for børn fra 11-17 år samt voksne).
  • Patienten bør informeres om symptomer på hypercalcæmi (forhøjet calcium i blodet), såsom nedsat appetit, forstoppelse, kvalme, opkastning, mavesmerter, muskelsmerter og træthed. Ved forekomst af sådanne symptomer skal patienten kontakte lægen for kontrol af serumcalcium.
  • Niveauet af 25-OH-D-vitamin bør kontrolleres med 3 måneders intervaller, efterfulgt af 6 og 12 måneders intervaller ved behandling med høje doser vitamin D.
• Oplysninger om forebyggende foranstaltninger.

Børn med D-vitamin mangel og risiko for rakit

• Disse børn bør behandles aggressivt for at forhindre udviklingen af rakit.
• Der anvendes cholecalciferol (Vitamin D₃).
• En daglig dosis på 1000 IE vitamin D₃ anbefales i mindst 3 måneder.

Graviditet

• Graviditet øger kroppens behov for D-vitamin.
• Mangelsymptomer kan derfor opstå, hvis moderens D-vitamindepoter er lave.
• D-vitamin mangel hos moderen kan potentielt medføre rakit hos barnet.

Forebyggende behandling⁵

• Alle voksne og børn fra 4-års alderen bør tage et kosttilskud med 5-10 µg (mikrogram) vitamin D i vinterhalvåret (fra oktober til april).
• Forebyggende vitamintilskud anbefales hele året for følgende grupper:
  • 10 µg (400 IE) D-vitamin dagligt anbefales til:
    • Spædbørn og småbørn, fra 2 uger til 4-års alderen (D-dråber).
      • Det er dog vigtigt at bemærke, at hvis et barn indtager 800 ml eller mere dagligt af modermælkserstatning, der indeholder 1,3 mikrogram vitamin D pr. 100 ml eller mere, er et D-vitamintilskud ikke nødvendigt.
    • Gravide.
    • Børn og voksne med mørkere hudfarve.
    • Børn og voksne, som bærer tildækkende beklædning om sommeren.
    • Personer, der sjældent opholder sig udendørs eller som undgår sollys.
  • 20 µg (800 IE) D-vitamin dagligt kombineret med 800-1000 mg calcium anbefales til:
    • Personer over 70 år.
    • Beboere på plejehjem.
    • Personer med øget risiko for osteoporose, uanset alder.
• Soleksponering kan bidrage med tilstrækkelig D-vitamin; det anbefales 5-30 minutters eksponering et par gange ugentligt.
• Undgå underernæring eller fejlernæring.

• Tilstanden kan ofte behandles af den praktiserende læge.

• Måling af P-25-OHD-vitamin bør foretages med tre måneders mellemrum ved behandling med høje doser vitamin D (over 50 mikrogram dagligt for små børn i alderen 1-10 år og over 100 mikrogram dagligt for børn fra 11-17 år samt voksne). Senere kan intervallerne forlænges til seks og 12 måneder.
• Ved let mangel er der derimod ingen indikation for kontrolmåling, når patienten er sat i behandling.

Sygdomsforløb

• Tilstanden udvikler sig gradvist over tid.
• På grund af symptomernes generelle natur kan diagnosen let oversees.
• Det kan tage adskillige måneder, før symptomerne aftager, selv efter at en D-vitamin mangel ikke længere er til stede.

Komplikationer

• Rakit (engelsk syge) hos spædbørn af mødre med D-vitamin mangel.

Prognose

• Prognosen er gunstig ved tidlig intervention.
• Behandling med D-vitamin udviser en bemærkelsesværdig effekt hos yngre individer.
• Hos ældre personer, der ofte har haft D-vitamin mangel i mange år, er effekten mindre udtalt. I mange tilfælde fremstår det som en kronisk, behandlingsresistent smertetilstand.

Definition

• Plasma 25-OH-vitamin D3 anvendes til at vurdere D-vitaminstatus.
• Både D2 og D3 er inaktive former, der omdannes til 25-hydroxyvitamin D i leveren.
• Vitamin D (cholecalciferol, D₃) dannes i huden under UVB-stråling og optages desuden fra kosten og kosttilskud i tarmen (ergocalciferol (D₂) og cholecalciferol (D₃)).
• En utilstrækkelig D-vitaminkoncentration defineres generelt som en 25-hydroxyvitamin D₃ på under 50 nmol/L.
  • Alvorlig D-vitamin mangel defineres som 25-hydroxyvitamin D₃ under 12 nmol/L.
  • Moderat vitamin D mangel defineres som 25-hydroxyvitamin D₃ under 25 nmol/L.
  • D-vitamin insufficiens defineres som 25-hydroxyvitamin D₃ under 50 nmol/L (mild mangel).
• D-vitamin mangel kan medføre:
  • Hos børn: rakit, væksthæmning og deformiteter af knoglerne.
  • Hos voksne: udløsning eller forværring af osteopeni (nedsat knoglemasse) og osteoporose (knogleskørhed), forårsager osteomalaci med smertefuld proximal muskelsvaghed - især i bækkenregionen - og øget risiko for brud.
• Alvorlig D-vitamin mangel:
  • Forekommer oftest ved malabsorption og ensidig kost; ellers er tilstanden sjælden.
  • Øget risiko ses hos individer, der sjældent opholder sig udendørs, eller som bærer tildækkende beklædning, hvilket begrænser soleksponeringen.
• D-vitamin mangel:
  • Det er veldokumenteret, at mild til moderat D-vitamin mangel er udbredt, især blandt ældre, plejehjemsbeboere og patienter med hoftebrud.
  • D-vitamin insufficiens (25-50 nmol/L) kan påvirke blandt andet basiske fosfataser og PTH. Det er dog usikkert, i hvilken grad det påvirker andre funktioner, såsom immunmodulerende og antineoplastiske (kræftbekæmpende) effekter.

Forekomst

• D-vitamin insufficiens er hyppigt forekommende i Danmark; hyppigheden er størst om foråret, hvor 10-15% har D-vitamin under 50 nmol/l².

Normal fysiologi⁶

• D-vitamin fungerer som et hormon med potentiale for lokal aktivering og påvirkning af en bred vifte af celler og organsystemer.
• D-vitamins primære fysiologiske rolle er at opretholde tilstrækkeligt høje koncentrationer af calcium og fosfat i blodet for at sikre optimale betingelser for nerve-, muskel- og knoglefunktionen.
• D-vitamins hovedfunktion er at øge optagelsen af calcium, magnesium og fosfat fra tarmen.
• Det tyder dog på, at D-vitamin også har andre systemiske effekter, da receptorer for 1,25-(OH)₂D findes i andet væv, såsom biskjoldbruskkirtlerne (paratyroidea), knogler, nyrer, hud, hjerne, hypofyse, aktiverede lymfocytter og forskellige typer tumorer.

Ætiologi og patogenese⁶

• D-vitamin indtagelse/dannelse:
  • Utilstrækkelig ernæring og begrænset soleksponering.
  • Utilstrækkelig endogen (kroppens egen) syntese.
• Kroppens omsætning:
  • D-vitamin hydroxyleres (tilføres en hydroxylgruppe) i leveren til 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), som er den mest betydningsfulde cirkulerende form af D-vitamin.
  • Den videre hydroxylering sker primært i nyrernes proximale tubuli, hvor 25-OHD omdannes via et 1-alfa hydroxylase-enzym til 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)₂ D), som er den metabolisk aktive form.
  • 1-alfa hydroxylase findes sammen med D-vitaminreceptoren udbredt i mange væv, herunder bryst, prostata, tyktarm, lunger, knogler, biskjoldbruskkirtler, bugspytkirtel, immunsystem, karvægge og i moderkagen (placenta).
  • D-vitamin lagres i fedtvævet. Da leverens syntesekapacitet er meget stor, antages det, at plasma 25-OHD afspejler individets samlede D-vitamin status.
  • Måling af plasma 1,25(OH)₂ D er uegnet til vurdering af D-vitamin status, da denne metabolit er under aktiv hormonel regulering og desuden kan være kompensatorisk forhøjet ved lettere grader af osteomalaci.
• Osteomalaci og rakit:
  • Demineraliseret knoglevæv (osteoid) kan akkumuleres på steder, hvor modellering og remodellering finder sted (osteomalaci).
  • Osteomalaci kan forekomme hos voksne, som mangler calcium, fosfat eller D-vitamin.

Kilder til D-vitamin

• Mennesker får D-vitamin (cholecalciferol, D₃) fra soleksponering, kosten og kosttilskud (ergocalciferol (D₂) og cholecalciferol (D₃)).
• Ergocalciferol (D₂-vitamin) produceres i planter, mens cholecalciferol (D₃-vitamin) produceres i dyr (og mennesker).
• Sollys og D-vitamin:
  • Solens bidrag til D-vitamin syntesen afhænger af breddegrad, årstid, eksponering for direkte sollys og hudfarve.
  • Ultraviolette B-stråler med en bølgelængde på 290-315 nm medfører en omdannelse (fotolyse) af 7-dehydrokolesterol i huden til præcholecalciferol (prævitamin D₃), som derefter omdannes til cholecalciferol (vitamin D₃).
  • Da overskydende prævitamin D₃ eller vitamin D₃ nedbrydes af sollyset, vil betydelig soleksponering ikke medføre D-vitamin forgiftning.
• Kost:
  • En kost rig på fed fisk kan forebygge udviklingen af D-vitamin mangel.
• Kosttilskud:
  • Både D₂ og D₃ findes i kosttilskud.
• D-vitamin fra huden og kosten metaboliseres i leveren til 25-hydroxyvitamin D, som derefter metaboliseres til sin aktive form 1,25-dihydroxyvitamin D i nyrerne. Nyrernes produktion af 1,25-dihydroxyvitamin D stimuleres af parathyreoideahormon (PTH) og hypofosfatæmi, og hæmmes af 1,25-dihydroxyvitamin D.

Calcium, fosfat og knoglemetabolisme

• Uden D-vitamin vil kun 10-15 % af det indtagne calcium og omkring 60 % af fosfatet blive optaget i tarmen.
• Interaktionen mellem 1,25-dihydroxyvitamin D og D-vitaminreceptoren øger tarmens optagelse af calcium til 30-40 % og af fosfat til 80 %.
• Parathyreoideahormon (PTH) øger genoptagelsen af calcium i nyrerne og stimulerer nyrerne til at producere 1,25-dihydroxyvitamin D. PTH aktiverer også osteoblaster, som stimulerer omdannelsen af præosteoklaster til modne osteoklaster. Disse osteoklaster nedbryder den mineraliserede kollagenmatrix i knoglen, hvilket fører til osteopeni og osteoporose samt øget brudrisiko.
• Mangel på calcium og D-vitamin i fosterstadiet og barndommen kan forhindre optimal aflejring af calcium i skelettet. Hvis D-vitamin manglen fortsætter, bliver biskjoldbruskkirtlerne maksimalt stimulerede, hvilket resulterer i sekundær hyperparathyroidisme.

Klinisk relevans af D-vitamin mangel

• Moderat til svær mangel på D-vitamin (under 25 nmol/l) betragtes som en risikofaktor for sekundær hyperparathyroidisme, knoglemineraltab og osteoporotiske frakturer.
• D-vitamin insufficiens (25-50 nmol/L) kan påvirke blandt andet basiske fosfataser og PTH. Det er dog usikkert, i hvor høj grad det påvirker andre funktioner, såsom immunmodulerende og antineoplastiske effekter.
• D-vitamin har modtaget øget opmærksomhed i de seneste år, da nyere forskning antyder, at vitaminet også har betydning for andre vigtige funktioner. Mangeltilstande er blevet associeret med type 1-diabetes, præeklampsi, multipel sklerose, hjerte-kar-sygdomme, immunrespons, kræft m.m. Der foreligger imidlertid modstridende resultater, og der er således ikke evidens for systematisk behandling med D-vitamin til ovenstående sygdomme.

Ikke-knogle-relaterede effekter af moderat D-vitamin mangel

• Symptomatisk hypocalcæmi (lavt calcium i blodet) med kramper:
  • Særligt hos spædbørn under 6 måneder, hvis mødre lider af en ubehandlet, ofte subklinisk, osteomalaci.
• Myopati:
  • Proksimal myopati hos børn og unge.
  • Kan føre til kardiomyopati med hjertesvigt.
• Myelofibrose:
  • Kan resultere i pancytopeni (mangel på alle blodceller) eller mikrocytær hypokrom anæmi (blodmangel med små, blege røde blodlegemer), som normaliseres ved behandling med vitamin D.
• Andre forstyrrelser:
  • Nogle studier peger på, at tidlig D-vitamin insufficiens kan disponere for multipel sklerose, visse former for kræft, autoimmune sygdomme, infektioner, skizofreni, apopleksi og hjertesygdomme i voksenalderen. Dog er der i randomiserede forsøg ikke påvist gavnlige effekter af D-vitamintilskud⁷.

Disponerende faktorer

• Personer, der ikke færdes udendørs og dermed ikke får sollys.
• Personer, der bærer tildækkende beklædning.
• Underernærede individer.
• For tidligt fødte børn:
  • På grund af utilstrækkelig tilførsel af calcium og fosfat.
• Solcreme med en faktor over 15 blokerer mere end 99 % for D-vitamin produktion i huden.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

• E55 Mangel på vitamin D.
• E550 Aktiv rakitis.
• E559 Mangel på vitamin D, uspecificeret.

Information til patienten

• Behovet for livslang forebyggende behandling, hvis vedkommende er i risiko for D-vitamin mangel.

Tilgængelig patientinformation