Fækal opkastning: En potentiel fare

Omkring en måned før indlæggelsen blev der iværksat smertelindring med lavdosis buprenorfinplaster på 5 µg/t (svarende til 5-10 mg morfin dagligt), men der blev ikke suppleret med afføringsmidler. Laboratorieanalyser afslørede blandt andet et normalt stofskifte, og patienten modtog ingen anden medicin, der kunne forårsage forstoppelse.

Efterfølgende blev patienten behandlet med nedre endoskopi og afføringsmidler uden held, hvilket førte til beslutningen om kirurgisk fjernelse af det obstruerede tarmsegment (proktosigmoidektomi). Selvom operationen forløb succesfuldt, og patienten blev udskrevet, afgik han ved døden kort tid efter. Den præcise årsag til dødsfaldet er fortsat ukendt.

DISKUSSION

Fækal ophobning er en frygtet bivirkning forbundet med opioidbrug, især blandt den multimorbide ældre befolkning. De mest almindelige konsekvenser inkluderer tarmperforation, tarmobstruktion, colonulceration og obstruktiv uropati, med en dødelighed på op til 34% ved udvikling af komplikationer [3]. Skrøbelige patienter, der ofte oplever milde eller uspecifikke symptomer på fækal ophobning, kan opleve et markant fald i deres funktionsevne, før tilstanden diagnosticeres - og på dette tidspunkt kan skaden være uoprettelig.

Den farmakologiske mekanisme bag opioidernes gastrointestinale bivirkninger skyldes primært aktivering af μ-receptorerne i tarmvæggen. Disse receptorer er mest talrige i tyndtarmen, efterfulgt af mavesækken og derefter den proksimale del af tyktarmen. Endogene opioider, der virker via μ-, δ- og κ-receptorerne, medierer en fysiologisk hæmning af tarmens bevægelser og væskesekretion samt en øget tonus. Tilførsel af eksogene opioider resulterer i en ufysiologisk stimulering af disse receptorer, hvilket fører til den observerede bivirkning, obstipation. Over tid er dette særligt problematisk, da der ikke udvikles tolerans over for bivirkningerne, men udelukkende over for den smertelindrende effekt [4].

Ældre personer udviser generelt en øget følsomhed over for medicinbivirkninger sammenlignet med yngre individer. Selvom det teoretisk set kunne antages, at tarmens opioidreceptorer ikke udsættes for samme koncentration ved plasterbehandling som ved oral indtagelse, og at plasteret leverer en mere jævn dosering, er dette ikke blevet påvist klinisk. Forstoppelse er således en lige så hyppig bivirkning af opioiddepotplastre som af andre administrationsformer [5].

Den sandsynlige årsag til fækal ophobning hos den beskrevne patient er en kombination af immobilitet som følge af senfølger efter en apopleksi og indtagelse af opioider uden samtidig brug af afføringsmidler hos en ældre patient, der ikke tidligere har anvendt opioider. Stærke opioider bør ikke være førstevalget ved opstart af smertebehandling, og sygehistorien understreger vigtigheden af at fokusere på forebyggelse af sekundær obstipation hos immobiliserede, skrøbelige ældre patienter, selv ved initiering af en lav opioid dosis.

Korrespondance: Søren Kabell Nissen.
E-mail: soren.kabell.nissen@rsyd.dk

Accepteret: den 18. oktober 2017

Offentliggjort på Ugeskriftet.dk: den 18. december 2017

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer kan tilgås sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk.